Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Число обладателей полиса добровольного медицинского страхования вырастет в 2006 г., по оценкам экспертов, на 16-18%. А количество опытных врачей и современных лечебно-диагностических центров останется прежним. Значит ли это, что клиенты страховой компании получат медицинские услуги не самого высокого качества, задается вопросом газета.

Российская газета, 13 декабря 2006 г.

Полис защитит пациента

1257 просмотров

Страховщики проконтролируют качество медицинской помощи

Число обладателей полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) вырастет в 2006 году, по оценкам экспертов, на 16-18%. А количество опытных врачей и современных лечебно-диагностических центров останется прежним. Значит ли это, что клиенты страховой компании получат медицинские услуги не самого высокого качества? Страховщики утверждают, что не допустят конфликта между пациентом и медицинским учреждением.
Конфликт интересов в ДМС заложен изначально. Страховщики, стремясь повысить рентабельность своей деятельности, пытаются минимизировать выплаты медицинским учреждениям. Последние, стремясь увеличить свои доходы, ориентированы на оказание как можно большего количества услуг. Как только в этой борьбе кто-то берет верх, страдает и качество медицинской помощи и качество услуги ДМС.
Разрешение конфликта интересов осложняется и тем, что единые общепринятые стандарты качества медицинской помощи в России отсутствуют. Анастасия Буевская, начальник управления личного и медицинского страхования компании "Россия" отмечает, что хотя единых стандартов по всем заболеванием и нет, но "существует ряд нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность медицинских учреждений при оказании медицинской помощи. Часть из них носит рекомендательный характер, другие действуют в пределах отдельно взятого региона РФ".
Надежда Яковлева, заместитель директора Департамента медицинского страхования "РОСНО" в Московском регионе добавляет: "Оценка качества медицинской помощи проводится не только по стандартам, но также и по совокупности определенных критериев:  степень соблюдения  медицинских технологий, результативность, экономическая эффективность, характер взаимоотношений "врач-пациент".
И, конечно, в этой оценке ключевую роль должны играть эксперты страховой компании. Рассказывает Анастасия Буевская: "Врачи-эксперты отдела медицинской экспертизы ОСАО "Россия" имеют высшее медицинское образование, стаж клинической деятельности более 10 лет, а также сертификат по организации здравоохранения. Основные направления контроля: экспертиза процесса оказания медицинской помощи, выявление дефектов в работе, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи".
- Эксперты рассматривают полученный результат лечения с точки зрения соответствия тому, что в этом случае может достичь современная мировая медицина. Например, своевременная адекватная  помощь при артериальной гипертонии предотвращает развитие серьезных осложнений со стороны сердца, почек и мозга, - полагает директор департамента медицинского страхования "Ингосстраха" Михаил Копитайко. -  Пациент не будет попадать в больницу, если ему правильно подобрана гипотензивная терапия. Уменьшится число дней нетрудоспособности. И здесь появляется важный экономический аспект, который отслеживают наши специалисты из Управления по работе с лечебными учреждениями - экономическая выгода для клиента.
Действительно, часто бывает, что экономические интересы страховщика совпадают с интересами пациента. "У застрахованного М. затяжное течение острого бронхита осложнилось пневмонией, - описывает случай из практики компании "Россия" Анастасия Буевская. - При обычном рентгенологическом исследовании очаги воспаления не визуализировались. Диагностика осложнения требовала проведения компьютерной томографии. Данное исследование установило наличие пневмонии, но было проведено с задержкой сроков. Это не сказалось на конечном результате лечения, однако привело к увеличению сроков лечения. Финансовые санкции составили менее 50% стоимости случая".
Какие же нарушения обычно выявляют  эксперты при проверке лечебного учреждения?  По мнению страховщиков, вот главные "грехи" медиков:
- врач назначает застрахованному дорогостоящее инструментальное исследование (магниторезонансная томография, компьютерная томография) без медицинской необходимости;
застрахованным проводится лечение заболеваний, указанных в списках исключений по договору с медицинским  учреждением (заболевания щитовидной железы, гепатит, подготовка к протезированию зубов);
- цены в выставленном счете не соответствуют оказанной услуге или прейскуранту;
- в истории болезни застрахованного нет записи об обращении, а услуга выставлена в счете. Бывает, что и  история болезни застрахованного отсутствует.
Обнаружив нарушения, страховая компания может отказаться от оплаты выставленного счета или его части.  Вот какой пример приводит Надежда Яковлева: "Компания "РОСНО" получила счет за клиента, в котором было представлено 18 рентгенологических исследований, выполненных ему за один день. Поскольку медицинские технологии ограничивают лучевые нагрузки, количество  указанных в счете услуг вызвало сомнение. При анализе первичной медицинской документации в ЛПУ было выявлено, что часть услуг пациенту не оказывалась, и они были выставлены в счет необоснованно".
Бывает, что обмануть страховщика пытаются не врачи, а пациенты. Например, передают полис родственнику или другу. Выявить такие случаи не просто. "Например, для проведения экспертизы по стоматологической помощи для каждого застрахованного составляется так называемая "зубная формула", которая заполняется врачами-экспертами, - рассказывает Марина Черноморова,  начальник управления продуктов медицинского страхования компании "РЕСО-Гарантия". -  Поэтому, как только по одному и тому же полису получают услуги разные люди, это сразу же видно по несоответствию в зубной формуле. Как результат - такие застрахованные сразу снимаются страховщиком со страхования, а выплаты по случаям мошенничества аннулируются к выплате в лечебное учреждение".
 
Сергей НИКИФОРОВ

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »